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北部湾基本医疗保险解读

2016-07-22 11:19:16   文章来源:    浏览数:

医保年度改变 每年1月1日至当年12月31日(职工、居民、在校学生、离休等都一样)  在职人员按本人缴费基数的3%划入个人账户(其中个人缴费2%,单位缴费8%)。  退休人员按上年度个人基本养老金或退

         医保年度改变 每年1月1日至当年12月31日(职工、居民、在校学生、离休等都一样) 
  在职人员按本人缴费基数的3%划入个人账户(其中个人缴费2%,单位缴费8%)。 
  退休人员按上年度个人基本养老金或退休金的3.5%划入个人账户(个人不用缴基本医疗保险费,只缴60元/年大病保险)。 
  单位当月按时足额缴费,从当月起享受待遇;欠费后足额补缴的,其职工从补缴当月起享受待遇。 
  参保后连续中断缴费超过3个月再续保的,从足额补缴之月起计算,第3个月开始享受待遇。(即等待期2个月) 
  单位职工新参保:当月足额缴费的,从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。 
  灵活就业人员新参保:从足额缴纳保费之月起第3个月开始享受待遇。(等待期2个月) 
  城镇居民按70元/人·年的标准筹集,筹资标准适时调整,个人账户为0。 
  初次参保的人员:按当年个人缴费当月起享受基本医疗保险待遇。中断缴费1年以上续保的人员,从足额补缴之月起计算,第3个月开始享受待遇。 
  新生儿:在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受基本医疗保险待遇。 
   
  城镇职工门诊特殊慢性病 
  起付标准为100元/月?人,从统筹支付中扣除 
  在职职工:统筹基金支付70%;退休人员:统筹基金支付75%。 
  设定各病种年度最高支付限额,由5500元—60000元不等。 
  门诊慢性病从认定之日起享受待遇。 
  举例:在职职工取药500元 
  旧:(500-200)*80%=240元 
  新:500*70%-100=250元 
   
  城镇居民门诊特殊慢性病 
  起付标准为30元/月?人,从统筹支付中扣除,统筹基金支付60%。 
  设定各病种年度最高支付限额,由2000元—30000元不等。 
   
  门诊特殊检查特殊治疗 
  单价在200元以上(含200元)的乙类医疗服务项目 
  如:体外震波碎石术 360元/次 支付比例 
  在职职工:统筹基金支付70%; 
  退休人员:统筹基金支付75%。 
   
  举例:胸部CT+增强为291.2元医保收费录入为: 
  X线计算机层(CT)扫描(使用螺旋扫描)加收 45*2=90元 
  X线计算机层(CT)平扫 102.6*2=205.2元 
  (虽为乙类,但单价小于200元,在门诊使用无统筹基金支付。) 
  注:特检特治审批单一式两份,经医保科审批后,一份随病历归档一份医保科留存。 
   
  住院起付标准:三级、二级、一级医疗机构分别为:(年内第一次)600元、400元、200元;(第二次及以上)300元、200元、100元。(职工、居民、在校学生等都一样) 
   
  职工住院支付比例:甲类:在职85%,退休90%; 乙类:在职75%,退休80%; 
  丙类:在职65%,50%;退休70%,55%。 
  床位费支付标准:30元/床?日。 
   
  异地住院:南宁市外北部湾经济区(如:北海、钦州、防城港、玉林、崇左市)内;支付比例与本市一致。 
  北部湾经济区外自治区内(如:柳州、桂林):经审批:支付比例减少5%; 未经审批:支付比例减少10%。 
  自治区外(如:北京、广州): 
  经审批:支付比例减少10%; 
  未经审批:支付比例减少15%。 
  住院 最高支付限额:2013年广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍:42637*6=255822元 
   
  大额医疗费用统筹年度最高支付限额为50万元。 
   
  城镇居民住院支付比例:三级、二级、一级、一级以下医疗机构分别为:50%、70%、80%、85%。 
  床位费支付标准:20元/床?日。 
   
  异地住院:支付比例相应减少5%,10%;未经批准转外:减少10%,15%。 
  统筹基金最高支付限额:2014年全区在岗职工年平均工资为46846元。2015年度城镇职工基本医疗保险统筹基金封顶线调整为2014年全区在岗职工年平均工资的6倍,即281076元。 
  城镇居民置入材料,现按<5000元、≥5000元分别支付40%、30% 
  在校学生医疗费用结算凭证 
  已办医保卡的学生(同职工及社区居民)结算凭证:本人医保IC卡 
  未办医保卡的学生结算凭证:本人身份证或户口簿 
   
  城镇居民基本医疗保险门诊统筹是指由门诊统筹基金按规定支付门诊医疗费用的一种门诊医疗保障办法。 
  门诊统筹基金用于支付城镇居民基本医疗保险参保人员签约后按规定在签订协议的定点医疗机构门诊发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。 
  签订协议 2015年1月1日至12月31日,我市参加广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险并缴纳2015年保费的参保人员(参加大学生门诊统筹的除外),选择户籍所在地或居住地1家南宁市医疗保险定点社区卫生服务机构、基层医疗机构或市属六县指定的定点医疗机构作为首诊定点医疗机构,签订2015年城镇居民基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议。 
   
  协议双方在自愿的原则下签订门诊统筹医疗服务协议,协议一年一签,自签约之日起生效,协议有效期内不得变更签约医疗机构。 
   
  门诊就医规定参保居民持本人社会保障卡或基本医疗保险卡等证件(未办卡的学生携带本人身份证或户口本)在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就诊;符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保居民还应持本人门诊特殊慢性病治疗卡就诊。 
  门诊统筹医疗待遇参保人员在定点医疗机构门诊发生的符合基本医疗保险支付范围的合规医疗费用,由门诊统筹基金支付55%,个人支付45%,不设起付标准。 
   
   门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人,超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。

(责任编辑:上林县人民医院)